Endometriosi: sintomi, diagnosi, cura e esenzioni

Con l’endometriosi succede che cellule endometriali che normalmente stanno all’interno dell’utero e formano l’endometrio (l’endometrio è una sorta di tappeto costituito da cellule che formano la mucosa che riveste l’interno dell’utero), per un motivo ancora poco chiaro, durante la mestruazione refluiscono attraverso le tube in addome e, nonostante si vengano a trovare in un luogo ectopico (cioè non al posto loro), continuano ugualmente a rispondere ai vari influssi e comandi ormonali. Quindi provocano dei sanguinamenti, come una piccola mestruazione, in questa loro nuova collocazione. Quando si localizzano sulle ovaie possono dare origine alle cisti dette appunto endometriosiche, uni-laterali quando interessano un solo ovaio, bi-laterali quando li interessano tutti e due.

Quando invece le cellule endometriali attecchiscono sui legamenti che fanno parte dell’utero, causano una detrazione e un ispessimento fibrotico di questi legamenti provocando molto dolore durante il ciclo e durante i rapporti. È importante infatti che durante la visita il medico che conosce bene la patologia vada a controllare che questi legamenti detti utero-sacrali non siano ispessiti. 

Uno dei casi che hanno aiutato a capire la malattia fu quello di una ragazza che ciclicamente aveva un’emorragia nella camera anteriore dell’occhio. Questa ragazza in effetti aveva le cellule endometriali localizzate all’interno dell’occhio. Allo stesso modo in altre occasioni sono stati ritrovati noduli di endometriosi all’interno della parete addominale o anche nel polmone.

Il problema di queste cellule è che, seppure siano in un posto che non è il loro, continuano a rispondere ai comandi, agli input degli ormoni. L’endometriosi è una patologia ormono-dipendente, per questo quando una paziente va in menopausa la malattia “si addormenta”.

Si ipotizzano varie cause tra cui quella meccanica del dislocamento delle cellule endometriosiche al di fuori dell’utero con la cosiddetta “mestruazione retrograda”. In sostanza succederebbe che il sangue mestruale subirebbe un ritorno verso la zona pelvica attraverso le tube. Altra teoria è quella della metaplasia celomatica, cioè alcune cellule si trasformano in cellule endometriali all’interno del peritoneo. Inoltre potrebbero essere implicati anche fattori ereditari, immunologici e genetici.

Nei diversi elementi del nostro ambiente, nell’acqua per esempio, ci sono sostanze come diossine o policlorobifenili che potrebbero favorire l’endometriosi. Inoltre, la presenza di contaminanti simil-estrogenici negli alimenti e anche un’alimentazione ricca di sostanze infiammatorie, come alcol e carne rossa, potrebbero contribuire alla patogenesi della malattia.

L’endometriosi profonda è tra le più invalidanti perché si va a localizzare in profondità tra utero e retto, in un punto che si chiama setto retto-vaginale in cui sono localizzate numerose terminazioni nervose, tra cui i rami del plesso ipogastrico, causando dolori molto forti e resistenti a terapie mediche.

Nei casi più gravi le pazienti possono avere anche problemi a livello ureterale e intestinale, con presenza di sangue nelle feci. In questi casi può essere necessario effettuare una resezione intestinale. Questo per dire che la chirurgia per risolvere l’endometriosi è molto difficile e quindi equiparabile alla chirurgia oncologica.

Il problema è che nei casi più gravi gli organi aderiscono tra di loro, come se si fossero incollati. Si formano aderenze e questo è uno dei motivi per cui anche donne giovani non riescono ad avere figli. L’endometriosi è come una forte infiammazione che impedisce ai tessuti all’interno dell’addome di svolgere la loro funzione. La conseguenza è l’adesione tra i vari organi, per esempio le ovaie si attaccano all’intestino, le tube si attaccano all’ovaio. Questi organi non svolgono più il loro compito causando infertilità.

Si inizia con con un’anamnesi: la paziente racconta la sua storia medica. Dopo la visita è poi necessaria un’ecografia transvaginale fatta da un buon ecografista che conosce la patologia. Visita e ecografia vanno in seguito integrati con il dosaggio dei markers tumorali. Con un semplice prelievo di sangue si va a dosare in particolare un marcatore, il CA 125 o anche l’HE4, e nel caso sia aumentato lo si può considerare come un indizio. 

Bisogna dire però che durante lo studio della paziente si parla sempre di “sospetta endometriosi” fino a che non si intervenga chirurgicamente. La diagnosi di certezza è solo istologica o quando l’endometriosi viene visualizzata durante una laparoscopia. Nei casi più importanti poi, prima di un eventuale intervento, può essere necessario fare una risonanza magnetica per definire al meglio il quadro clinico.

In prima istanza si procede con una terapia medica che va sempre personalizzata, bisogna infatti tenere conto di diversi parametri e variabili: paziente più o meno giovane, desiderosa di figli o che ha già avuto figli, che è già stata operata o meno, che risponde bene alla terapia medica ecc.

Trattandosi di una patologia che dipende dagli ormoni (ormono-dipendente) la si può controllare dal punto di vista ormonale: con la pillola contraccettiva che mette a riposo le ovaie, o anche con il solo progestinico, con gli analoghi del gnrh o con gli inibitori della aromatasi.

In linea di massima, la pillola anticoncezionale e i progestinici sono i farmaci più usati perché mettono a riposo le ovaie. Si possono utilizzare anche dei farmaci che inducono la menopausa per un massimo di 6 mesi. La novità degli ultimi anni è stata l’uscita di un progestinico, il Dienogest, studiato proprio per controllare l’endometriosi.

Trattandosi inoltre di uno stato di infiammazione cronica, anche l’alimentazione va considerata. Ci sono infatti cibi che sono più infiammatori di altri, come le carni rosse, i latticini, il glutine e i prodotti a base di soia. Per questo invitiamo le pazienti a seguire una dieta ricca di omega 3, omega 6, fibre, olio di oliva, frutta secca, cereali integrali e verdure.

La chirurgia si effettua con la tecnica laparoscopica. Non tutte le donne sono candidate all’intervento. Secondo le linee guida, nei casi di cisti endometriosiche fino a 4 cm si può aspettare ad operare. Superati i 4 cm, in base al caso clinico e a vari altri parametri, si decide se intervenire. Nel frattempo si controlla la malattia con la terapia medica.

L’evoluzione della tecnologia chirurgica ha fatto sí che l’approccio sia sempre di più conservativo rispetto agli anni passati in cui la chirurgia era più invasiva e si facevano interventi molto più radicali. Grazie alla laparoscopia si riesce ad effettuare una chirurgia di precisione per non danneggiare e compromettere per esempio l’ovaio quando si rimuovono cisti.

La tecnica chirurgica è molto importante, si parla infatti di preservazione della fertilità. Il chirurgo sa bene quanto sia importante conservare il più possibile la funzionalità dell’ovaio su cui interviene, quindi deve porre molta attenzione al gesto chirurgico, a maggior ragione se la paziente ha cisti in tutte e due le ovaie, cioè bilaterali. Per questo con un prelievo di sangue si può anche misurare l’AMH, che definisce l’entità della riserva ovarica per valutare quale grado di fertilità abbia la paziente.

Per quanto riguarda la chirurgia dell’endometriosi profonda, l’intervento è molto complicato e difficile perché la zona è interessata dai plessi nervosi. Proprio perché si tratta di una chirurga che dà molte complicanze, è riservata esclusivamente ai casi più estremi che non rispondono alla terapia medica.

Ultima cosa da dire: non bisogna trascurare la possibile, seppur remota, trasformazione maligna della patologia. Per questo motivo è importante un costante controllo medico della paziente.